DIAGNOSTICO
LABORATORIOS DIAGNOSTICOS
· CUADRO HEMATICO Y HEMOCULTIVO
Diferentes aspectos del recuento de leucocitos se han investigado con respecto al valor predictivo en el diagnostico de sepsis neonatal. El recuento de leucocitos de 5.000-20.000 mm3 coloca al recién nacido en una categoría de bajo riesgo; >20.000 mm3 tiene un alto valor predictivo positivo pero no son específicos de bacteriemia. Por el contrario la leucopenia <5.000 o la leucopenia absoluta <1.500 se asocia generalmente con sepsis neonatal a pesar de que muchos recién nacidos tienen una presentación fisiológica de leucopenia en el primer día post natal como respuesta a la liberación de citoquinas haciendo mas difícil su interpretación diagnostica; sin embargo tiene una sensibilidad del 29% y una especificidad del 91%. La relación neutrofilos inmaduros sobre totales (I:T) ha sido extensamente investigada como predictiva de sepsis, la relación máxima de inmaduros sobre totales en neonatos no infectados es de 0.16 en las primeras 24 horas, disminuyendo a 0.12 en la primeras 60 horas. El limite superior de lo normal para neonatos de 32 semanas o menos es ligeramente mayor de 0.2, debido a que la mayor parte de neonatos infectados presentan en cualquier momento de su evolución una relación I:T aumentada. La utilidad de este test se ve interferida con la inducción de oxitocina, parto laborioso y un llanto intenso.
La desviación de cayados hacia la izquierda es poco sensible en el diagnóstico de sepsis, por lo cual se utiliza como un valor predictivo positivo; la relación cayado segmentado mayor de 0.16-0.3 tiene poca sensibilidad con un valor predictivo negativo del 10% y un valor predictivo positivo hasta del 20%.
La trombocitopenia se puede presentar de un 10 a un 60% en las infecciones severas, con un promedio de duración de 1 a 3 semanas; aunque su descenso puede iniciarse antes de los síntomas, en la mayoría de los casos ocurre de 1-3 días después.
Los cultivos son el método diagnóstico aceptado mundialmente como muestra de infección. Para que sea válido tiene que tomarse de un lugar que normalmente sea estéril como sangre, LCR, punción subrapubica y otros lugares del organismo como la cavidad abdominal o pleural, articulaciones, oído medio o tejidos internos como el hígado, bazo, pulmón, etc. El método convencional de cultivo más usado es el hemocultivo, con un crecimiento bacteriano de más o menos 48 horas; sin embargo no existe un consenso sobre el número de hemocultivos a realizar, pero el utilizar dos permite por un lado, tener un control en la contaminación de la muestra, y por el otro lado se puede iniciar tratamiento a la media hora. Se desconoce de igual manera la cantidad de sangre que se debe usar, pero tradicionalmente se maneja de 1-2 mL, se debe recoger en frasco pediátrico puesto que el adulto requiere de 20 mL; la muestra debe obtenerse por una vía periférica por la gran incidencia de colonización del catéter, a excepción de catéteres colocados en menos de 9 horas.
El principal problema está en la sensibilidad de la prueba que es solo del 50%-80%, en la actualidad se sabe que el uso antibiótico materno ha reducido aun mas la tasa de hemocultivos positivos en la sepsis de inicio temprano y tan solo el 2.7% de los recién nacidos tienen un hemocultivo positivo. Así un hemocultivo positivo nos da un diagnostico positivo de sepsis, pero un hemocultivo negativo no descarta de ninguna manera la enfermedad.
· PUNCION LUMBAR
La meningitis de inicio precoz o asociada a sepsis temprana es un evento raro, ocurre en 0.25/1000 nacidos vivos en la época anterior a la profilaxis materna por Streptococco del grupo B, sin embargo hasta el 37% de los casos se pueden perder si la punción lumbar no se realiza rutinariamente, ya que hasta un 28% de los pacientes con meningitis tienen hemocultivo negativo. La tasa de meningitis en los neonatos puede ser del 0% o menos del 1% en el peor de los casos.
En el momento de realizar el procedimiento se deben tomar 3 muestras, la primera para parámetros bioquímicos, la segunda para análisis microbiológico y la tercera para parámetros hematológicos y citológicos, la turbidez suele aparecer con leucocitos >200 células/ml o recuento de glóbulos rojos >400 células/ml, de igual manera todo liquido cefalorraquídeo con tinción de Gram positiva se debe reportar de inmediato. Se realiza la punción lumbar a los pacientes con síntomas relacionados con meningitis como: Letargia, hipo o hipertonía, convulsiones, apnea del sueño, irritabilidad excesiva, abombamiento dela fontanela, etc. Se debe tener en cuenta que los valores de proteínas y glucosa no son útiles por ser valores tan amplios 20-170 mg/dl y 24-119 mg/dl respectivamente.
· CULTIVO DE ORINA
Los cultivos de orina son el “Gold Standard” para el diagnóstico de infección urinaria, sin embargo este se puede ver complicado por la contaminación, ya que cerca del 1% de los recién nacidos tienen bacterias en la vejiga y bacteria fecales que colonizan el área perineal y la uretra distal. El urocultivo en neonatos de menos de 72 horas de vida tiene baja sensibilidad (<0.5% en 24 horas) y en ausencia de anormalidades anatómicas conocidas no esta recomendado. Sin embargo su realización es obligada en todos los recién nacidos evaluados por sepsis tardía o nosocomial. Se prefiere la toma por aspiración supra púbica, siendo positiva para infección con cualquier numero de microrganismos encontrados; si se hallan mas de 10 leucocitos por cmm o mas 10 leucocitos por ml en orina no centrifugada se identifica como piuria. Ahora si la muestra es tomada por micción o por bolsa recolectora un número mayor de 105.000 unidades formadoras de colonias será suficiente para diagnosticar bacteriuria significativa y por lo tanto la presencia de infección urinaria.
· CULTIVO DE ASPIRADO TRAQUEAL
En este tipo de exámenes existe la problemática de la diferenciación de la colonización, ya que los cultivos traqueales no predicen que recién nacido va a infectarse cuando son positivos antes que los hemocultivos. En los pacientes con ventilación mecánica temprana (<9 horas) se correlaciona con los hemocultivos, pero son estos los que determinan la infección; si por el contrario el paciente se encuentra en ventilación mecánica por más de 8 horas el tubo siempre se encuentra colonizado y no implica infección sistémica. Este tipo de laboratorios han demostrado ser útiles si se toman en las primeras 12 horas de vida, encontrándose un cultivo positivo en el 44% de los casos en neonatos con sintomatología clínica de neumonía. Hay un aumento de precisión diagnostica cuando se obtiene de recién nacidos con la sospecha de sepsis que requieren intubación y ventilación para la neumonía o insuficiencia respiratoria.
· DETECCION DE ANTIGENOS BACTERIANOS
En los primeros estudios la prueba de detección de antígenos bacterianos mostraron datos prometedores en sepsis de aparición temprana en particular la aglutinación de partículas de orina. Estudios posteriores demostraron que la prueba tiene una sensibilidad baja del 67% y un valor predictivo positivo del 56%, cayendo fuera del rango de una prueba diagnostica positiva.
Se considera como una prueba de detección aunque existen otras pruebas de detección más fáciles y económicas, restringiendo su utilidad en LCR de pacientes con meningitis parcialmente tratada.
· PROTEINA C REACTIVA
La Proteína C Reactiva (PCR) se produce en el hígado gracias al proceso inflamatorio y ha demostrado tener mayor sensibilidad que el recuento leucocitario; esta se aumenta de 4-6 horas post-estimulo con pico de 24-48 horas y disminuye a medida que se resuelve el proceso inflamatorio. La capacidad de producción de la Proteína C Reactiva no parece estar afectada por la edad gestacional. La Proteína es más útil para indicar infección neonatal cuando se ha determinado en serie de 24 y 48 horas después del inicio de la enfermedad; la sensibilidad aumenta de un 48% a un 63% en una sola prueba, y aumente de 84% a 90% en múltiples pruebas, y si esta es >6 mg/dl la incidencia de sepsis probada es del 10% por lo que es útil para predecir la enfermedad. La normalización de la PCR es un buen indicador de resolución de la enfermedad con el tratamiento; aunque se puede ver alterada en ciertas patologías cono sufrimiento fetal agudo, hiperbilirrubinemia y hemorragia intraventrivular, por lo tanto no se debe tomar como único parámetro para iniciar o detener un tratamiento.
· AUMENTO DE LA SEDIMENTACION
A pesar de que tarde o temprano, en la mayoría de los casos de infección se eleva la sedimentación, y se demora varios días en hacerlo, por lo cual no sirve para un diagnóstico temprano; a pesar de esto es un marcador simple, económico, tiene un valor positivo >15 mm. Se realiza mediante recolección de sangre en un tubo preheparinizado y con la lectura de la caída en columna de eritrocitos después de 1 hora.
· CITOQUINAS E INTERLEUCINAS
Pertenecen al grupo de reactantes de fase aguda, se han estudiado para el diagnostico precoz de sepsis neonatal. La evidencia actual indica que los efectos fisiológicos generados por infecciones bacterianas están mediados por la interacción compleja de citoquinas activadas en respuesta a la presencia de componentes microbianos en el compartimiento vascular. Las citoquinas son polipeptidos intracelulares de señalización producidos por células activadas durante el episodio séptico. Las interleucionas son producidas por diferente células incluidas monocitos activados, linfocito B, linfocito T, fibroblastos y células epiteliales; se han identificado una serie de interleucionas que interactúan en el proceso séptico entre las cuales están la IL1b, IL14, IL6, IL8, receptor soluble de IL2 y TNF alfa 92, de todas las anteriores las mas significativas son las IL6, IL8 e IL1b.. La IL6 es un prototipo de un familia de citoquinas que son quimiotacticas para neutrofilos y monocitos, tiene una vida media muy precipitada por tal motivo no se puede detectar en la mayoría de pacientes infectados por un plazo de 24 horas; en el caso de sepsis de inicio temprano se toma a las 48 horas representando una sensibilidad desde 69% hasta 100% y una especificidad desde 39% hasta el 92%.
· PROCALCITONICA
Es una reactante de fase aguda, su aumento es independiente de la calcitonina y se ha demostrado que se asocia con la neurotransmisión, inmunomodulacion, el control vascular durante la infección y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Se ha postulado como alternativa diagnostica frente a la Proteína C Reactiva y aunque no se conoce con exactitud donde se produce se cree que proviene de los monocitos y de los hepatocitos. Las concentraciones séricas de la procalcitonina comienzan a elevarse a las 4 horas del estímulo con pico de 6 a 8 horas, y permanece elevada por lo menos 24 horas con vida media de 25 a 30 horas. Se ha determinado que sus concentraciones séricas no se ven influenciadas por la edad gestacional y generalmente se aumentan en infección bacteriana y enterocolitis necrozante.
Debemos tener en cuenta que las concentraciones de procalcitonina en suero varían ampliamente en los primeros días de vida. La cinética de la procalcitonina en los recién nacidos no infectados en el periodo postnatal inmediato sugiere que las concentraciones son relativamente bajas al nacimiento (<0.08 ng/mL), suben a un pico a las 24 horas (o.6 ng/mL) y regresan a la línea de base a las 48 horas, la razón de este fenómeno fisiológico no es conocida. Tiene una sensibilidad y especificidad que va desde 87% hasta un 100% con valores óptimos de corte de 2.5 mg/L con un valor predictor negativo del 93%.
TRATAMIENTO
Naturalmente el manejo de la sepsis consta de un tratamiento con antibióticos y un tratamiento de soporte; aunque se conocen los factores de riesgo maternos y neonatales para la sepsis temprana y tardía, así como se han identificado los patógenos sospechosos para cada tipo de infección, se ha establecido una selección empírica de antibióticos más adecuada en muchas instituciones; sin embargo los patógenos más comunes han desarrollado resistencia a los antibióticos y en otras el predominio de patógenos ha cambiado. Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente el tratamiento debe efectuarse en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, con la respectiva monitorización de signos vitales y controles analíticos frecuentes, a fin de prevenir y/o detectar precozmente la presencia de complicaciones; inicialmente se mantendrá a dieta absoluta y se realizará aspiraciones gástricas repetidas, sobre todo en sepsis grave, para disminuir el riesgo de broncoaspiración. Se procurara un aporte glucidico-proteico por vía parenteral, ya que el recién nacido dispone de pocas reservas energéticas y la infección produce aumento del catabolismo; así debemos tener en cuenta ciertas características en la selección de antibióticoterapia adecuada como lo son: la epidemiologia local, vía de administración, dosificación adecuada, porcentaje de unión a las proteínas, sitio anatómico del compromiso, defensa del huésped y características del germen. ANTIBIÓTICOTERAPIA
El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse inmediatamente después de obtener las muestras para cultivos bacteriológicos, aunque en ocasiones la gravedad de la sepsis neonatal obliga a la administración de antibióticos antes de conocer el resultado de los estudios bacteriológicos y en ocasiones sin haber recibido aún información sobre los resultados de laboratorios básicos. La vía de administración de antibiótico debe ser intravenosa respetando las dosis de los medicamentos y las diluciones especiales para los neonatos así como la duración del tiempo de infusión de los mismos (Ver tabla), el cual depende de los hallazgos clínicos y de laboratorio en el neonato, es decir, recién nacido con sospecha de infección se inicia tratamiento profiláctico durante tres días; recién nacido con clínica negativa, hemocultivo negativo pero con PCR positiva el tratamiento será por cinco días; recién nacido con clínica clara de infección sin importar los laboratorios el tratamiento ira por siete días; recién nacido con hemocultivos positivos la duración del tratamiento será por diez días y por último, recién nacido con sospecha de meningitis el tratamiento puede ir de catorce a veintiún días, teniendo en cuenta que en la sepsis de trasmisión vertical la antibióticoterapia debe cubrir S. agalactiae y ciertos patógenos del grupo de las enterobacterias como la E. coli y la L. monocytogenes.
La utilización de Ampicilina + Aminoglucosidos son la principal fuente antibiótica en sepsis por trasmisión vertical, donde la Ampicilina es el antibiótico más comúnmente usado, puesto que cubre dos de los tres organismos más comunes (S. agalactiae y la L. monocytogenes). Su mecanismo de acción consiste en la unión a las PBP (Proteína Fijadora de Penicilina), lo que lleva a una destrucción celular por medio de lisis; de hecho las mujeres que se encuentran colonizadas por el S. agalactiae recibirán una dosis profiláctica de Ampicilina reduciendo en gran medida la incidencia de infección por este microorganismo. La principal desventaja que se ha encontrado en la continua utilización de la Ampicilina es el aumento indiscriminado de sepsis neonatal por E. coli. Los Aminoglucosidos son el segundo grupo de antibióticos más usados en sepsis de trasmisión vertical, su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la subunidad ribosomal 30S, interrumpiendo así la generación adecuada de la membrana celular, su función se ve afectada por un sinergismo positivo con la Ampicilina facilitando la destrucción de microorganismos Gram negativos, principalmente las Pseudomonas; se deben administrar en una dosis diaria debido a que son concentración-dependiente generando un efecto post-antibiótico y así se disminuye la ototoxicidad y la nefrotoxicidad. Debemos tener en cuenta que la implementación del antibiótico dependerá del microorganismo asociado, es así que para Gram negativos como la E. coli asociaremos la Ampicilina con Gentamicina. Si la infección se produce a nivel nosocomial por Gram negativos como las Pseudomonas, Enterobacter o Klebsiella se utilizara la Gentamicina o la Tobramicina. La Amikacina generalmente es reservada para el tratamiento de microorganismos resistentes a la Gentamicina o a la Tobramicina, pero en nuestro medio es el antibiótico de primera línea que se asocia a la Ampicilina. La Ampicilina + Cefotaxime se reserva para los pacientes en los que se considera el diagnostico de meningitis, ya sea confirmado por el líquido cefalorraquídeo o por sospecha clínica. Una vez se reciben los hemocultivos y estos identifican al germen causante, se procede a realizar el des escalonamiento, consistente en colocar antibióticos específicos para el germen según la sensibilidad del antibiograma; esto provoca disminución en la “presión antibiótica” lo que reduce a su vez la resistencia bacteriana, los efectos adversos y los costos. La principal desventaja en esta modalidad terapéutica es la amplia resistencia que se genera a nivel de bacilos Gram negativos por la Cefotaxime. La terapia antibiótica para infecciones nosocomiales en pacientes críticos debe ser de amplio espectro, proporcionando cubrimiento para gérmenes Gram positivos y Gram negativos. En la sepsis de origen nosocomial debe identificarse la flora prevalente en cada Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), sin embargo, los microorganismos más frecuentes suele ser S. epidermidis, S. aureus, Enterococo, Klebsiella, Enterobacter y P. aeruginosa. La terapia antibiótica empírica en este caso debe ser cuidadosamente instaurada conociendo la epidemiologia así como los perfiles de resistencia. Una vez aislado el microorganismo debe realizarse un tratamiento adecuado por escalonamiento. Considerando que el microorganismo más frecuente es el Staphylococcus aureus, y el antibiótico recomendado por expertos es la Vancomicina o Teicoplanina. La Vancomicina es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de forma natural por la Nocardia orientalis, inhibe la síntesis de mucopeptido de la pared celular y se une a la terminación D-ALA-D-ALA del peptidoglicano. Una de las ventajas del medicamento, son los niveles séricos, que no se han relacionado con la eficacia terapéutica ni con la toxicidad, no obstante en la mayoría de hospitales donde se usa, se controlan los niveles para garantizar un resultado exitoso; con rango terapéutico que se encuentra de 5 a 20 mg/dL. Cuando el tratamiento puede incluir tejidos de difícil acceso para la Vancomicina como el cerebro o pulmones sus niveles terapéuticos pueden ir de 15 a 25 mg/dL. En sus comienzos las principales reacciones adversas medicamentosas de la Vancomicina eran la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, actualmente con la mejor purificación del fármaco sus efectos adversos son raros, pero aun así prevalece la nefrotoxicidad al combinarse con otros medicamentos nefrotoxicos como la anfotericina B y los Aminoglucosidos, y más grave aún el síndrome del hombre rojo, generado por una liberación excesiva de histamina, produciendo eritema en el tronco, cara, cuello y disminución en la presión arterial; esta reacción no es una verdadera alergia y puede ser abolida si el tiempo de infusión del antibiótico es extendido, y como dato a tener en cuenta, es muy raro en los recién nacido pretermino puesto que todavía no son capaces de montar una respuesta de tal magnitud. De igual manera debemos saber que en la infección nosocomial podemos tener resistencia antibiótica, que se puede prevenir al asociar la Vancomicina a una serie de antibióticos específicos contra Gram negativos nosocomiales como los son Aminoglucosidos, mencionados anteriormente, Cefalosporinas como Ceftazidime, Cefepime y Carbapenemicos como el Imipenem. Las cefalosporinas son un grupo antibiótico similar a las penicilinas, ya que su mecanismo de acción consiste en inhibir la formación de la pared celular del microorganismo, uniéndose a las PBP (Proteína Fijadora de Penicilina). La Cefalosporinas de dividen en 4 generaciones antibióticas, de los cuales mencionaremos los más importantes en esta patología:
1. Primera Generación: Cefazolina
2. Segunda Generación: Cefoxitina
3. Tercera Generación: Cefotaxima, Ceftazidime
4. Cuarta Generación: Cefepime
La Cefazolina, es una Cefalosporina de Primera Generación con una potente acción bactericida contra microorganismos Gram positivos, es comúnmente usado en profilaxis quirúrgica, donde la flora natural de la piel es una preocupación (Ligadura de Ductus Arterioso y Traqueotomías), el principal problema es que su efecto bactericida no afecta al S. aureus, como por ejemplo, si lo hace la Oxacilina, y si tenemos en cuenta que es el microorganismo más frecuente en esta población, no tendría ningún beneficio su implementación en un esquema de tratamiento antibiótico. En la Segunda Generación esta la Cefoxitina, una cefalosporina con una excelente acción frente a gérmenes Gram negativos, Anaerobios y una continúa protección contra Gram positivos; su principal utilización es en profilaxis quirúrgica (Cirugía Gastrointestinal) pero con una cobertura más amplia que las Cefalosporinas de Primera Generación. Las Cefalosporinas de Tercera y Cuarta Generación son las Cefalosporinas más frecuentemente usadas en la población neonatal, poseen un espectro amplio de actividad contra Gram positivos y Gram negativos, su uso debe ser selectivo puesto que la principal desventaja de este tipo de antibióticos es la amplia resistencia que generan los microorganismos frente a antibióticos beta lactamicos, como se ha encontrado en la E. coli y Klebsiella sp. En la medida que se han implementado el uso de las Cefalosporinas se ha visto un aumento de Candidiasis invasiva en el Recién Nacido Pretermino con Muy Bajo Peso al Nacer, como resultado de esto muchas entidades medicas disminuyeron su continua utilización, reduciéndola solamente en el tratamiento de Meningitis.
Si hemos ratificado que el Neonato se encuentra infectado por hongos, principalmente la Candidiasis invasiva, se debe tener en cuenta que los medicamentos anti fúngicos también dependen de la epidemiologia local, la frecuencia de aislamiento de Candidiasis invasiva y del perfil de susceptibilidad invasiva el fármaco. Dentro de los medicamentos anti fúngicos tenemos; los azoles como el Fluconazol, las equinocandidas como la Caspofungina y los polienos como la Anfotericina B, siendo esta última de primera elección en el tratamiento de Candidiasis invasiva. La Anfotericina B es un medicamento anti fúngico extraído del Streptomyces nodosus; su mecanismo de acción consiste en fijarse a los esteroles que poseen los hongos en sus membranas, con mayor afinidad hacia el ergosterol alterando así la permeabilidad de dicha membrana provocando la salida del material celular y de iones como es sodio y potasio, provocando la muerte celular. Fuera de la Anfotericina B en deoxicolato, existen tres formulaciones liposomales, que comparten su mecanismo de acción, pero que tienen una mayor solubilidad y una toxicidad menor, pues limitan la exposición de las células del hospedero al polieno, disminuyendo la afección renal, de esta manes ha demostrado escasa toxicidad en Recién Nacidos con Peso Extremadamente Bajo, pero existe la posibilidad de que se generen Reacciones Adversas Medicamentosas como nauseas, vomito, anorexia, anemia, azoemia, acidosis tubular renal, entre otras. La azoemia es una condición clínica caracterizada por los niveles anormalmente altos de los compuestos nitrogenados en el torrente sanguíneo, tales como la urea, creatinina. Desperdicios del metabolismo celular y otros compuestos ricos en nitrógeno; se encuentra una estrecha relación con problemas renales, dados por una disminución en la fracción de filtración glomerular y un incremento en el BUN y la Creatinina. Cabe resaltar que dentro de los anti fúngico el Voriconazol aún no es aceptado en menores de 2 meses y que la conducta actual es el des escalonamiento, es decir, se inicia un manejo empírico inicial, cubriendo las posibilidades etiológicas, y luego cuando se ha detectado el hongo se utiliza el antimicótico que mejor cobertura tenga sobre este. También debemos tener en cuenta que las últimas recomendaciones con un nivel de evidencia A, es que la profilaxis antimicótica con Fluconazol está indicada en aquellos pacientes Recién nacidos Pretermino de Muy Bajo Peso al Nacer.
